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会員種別
  (国立高度専門医療研究センター、国立ハンセン病療養所、独立行政法人国立病院機構等の国立医療施設所属)

  (上記以外の方)

入会希望年月 年    月  

※会費は医師7,800円、医師以外の職種:4,000円です(年額)。
  年度途中の入会、退会の場合も月割会費はありません。


職種

備考
会費は下記口座にご入金願います。 
  ☆振込銀行名 支店名:ゆうちょ銀行 〇一九店 
  ☆口座種別     :当座預金  
  ☆口座番号      :12270  
  ☆口座名義     :一般社団法人国立医療学会 

 ※会費納入用払込用紙送付をご希望の場合は備考欄よりお知らせ願います。
 ※年度途中入会でバックナンバーをご希望の場合は備考欄にその旨ご記載ください。

   

個人情報の取扱いについて

  1. ご記入いただいた個人情報は、本件の対応および確認のためのみに利用します。
  2. また、この目的のために記録を残すことがあります。