 お名前 |
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 フリガナ |
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 所属機関名 |
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 職名 |
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 e-mailアドレス |
（確認のため再度ご入力ください。)
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 郵便番号(案内送付先） |
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 住所（案内送付先） |
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 電話番号（案内送付先） |
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 FAX番号（案内送付先） |
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 会員種別 |
（国立高度専門医療研究センター、国立ハンセン病療養所、独立行政法人国立病院機構等の国立医療施設所属）
（上記以外の方）
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 入会希望年月 |
年 月
※会費は 医師9,000円、医師以外の職種：4,500円です（年額）。
年度途中の入会、退会の場合も月割会費はありません。
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 職種 |
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 備考 |
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会費は下記いずれかの口座にご入金願います。
☆金融機関名 支店名：ゆうちょ銀行 〇一九店
☆口座種別 ：当座預金
☆口座番号 ：12270
☆口座名義 ：一般社団法人国立医療学会
☆金融機関名 支店名：三菱UFJ銀行 本店（００１）
☆口座種別 ：普通
☆口座番号 ：1122952
☆口座名義 ：一般社団法人国立医療学会
☆金融機関名 支店名：みずほ銀行 虎ノ門支店（０４６）
☆口座種別 ：普通
☆口座番号 ：1971253
☆口座名義 ：国立医療学会
※会費納入用払込用紙送付をご希望の場合は備考欄よりお知らせ願います。
※機関誌「医療」は電子媒体でのご提供となります。事務局から送付されるusernameとpasswordでログインいただけます。
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