入会フォーム
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お名前
フリガナ
所属機関名
職名
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郵便番号(冊子送付先）
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電話番号（冊子送付先）
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会員種別
正会員
（国立高度専門医療研究センター、国立ハンセン病療養所、独立行政法人国立病院機構等の国立医療施設所属）
賛助会員
（上記以外の方）
入会希望年月
--
2022
2023
年
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
※会費は医師9,000円、医師以外の職種：4,500円です（年額）。
年度途中の入会、退会の場合も月割会費はありません。
職種
医師
看護師
薬剤師
臨床検査技師
診療放射線技師
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
臨床工学技士
管理栄養士
医療ソーシャルワーカー
診療情報管理士
事務
歯科衛生士
その他
備考
会費は下記口座にご入金願います。
☆振込銀行名 支店名：ゆうちょ銀行 〇一九店
☆口座種別 ：当座預金
☆口座番号 ：12270
☆口座名義 ：一般社団法人国立医療学会
※会費納入用払込用紙送付をご希望の場合は備考欄よりお知らせ願います。
※年度途中入会でバックナンバーをご希望の場合は備考欄にその旨ご記載ください。